Det tog årtier at overtale FN til at inkludere en eksplicit målsætning for mental sundhed og psykiatri i verdensmålene. Det var et stort gennembrud, og vi var vidne til en kulturforandring som bragte mental sundhed og psykiatri til den globale agenda.
Men selv om verdensmålene i dag har til sigte at fremme mental sundhed og trivsel, er der reel ingen aftale om tydelige, hensigtsmæssige og operationelle indikatorer og monitorering, og der er samtidig intet nævnt om progression af dette område i seneste FN rapport om verdensmålene [1] [2] [3].
Helt konkret handler verdensmålet nr. 3 om at sikre et sundt liv for alle og fremme trivsel for alle aldersgrupper.
Ser vi nærmere på verdensmålet, finder vi i delmål 3.4 eksplicit mental sundhed nævnt. Inden 2030 skal tidlig dødelighed, som følge af ikke-smitsomme sygdomme, reduceres med en tredjedel gennem forebyggelse og behandling, og mental sundhed og trivsel skal fremmes.
Ved indikatorer for dette delmål finder vi hhv. dødelighed som følge af hjerte-kar-sygdomme, kræft, diabetes eller KOL og selvmordsrate [4].
To andre delmål inden for verdensmålet nr. 3 kan også indirekte ”tolkes” i sammenhæng med mental sundhed nemlig: 3.5: Forebyggelse og behandling af rusmiddelmisbrug, herunder narkotikamisbrug og skadelig brug af alkohol, skal styrkes og 3.8: Der skal opnås universel sundhedsdækning, herunder beskyttelse mod økonomiske risici, adgang til essentielle sundhedsydelser af høj kvalitet, og adgang til sikker og effektiv livsvigtig kvalitetsmedicin og vacciner til en overkommelig pris for alle.
Herudover finder man verdensmål som fx nr. 4, 8, 10 og 11 som også inkluderer specifikt personer med handicap med implicit reference til psykisk sygdom [2].
Som udgangspunkt har delmål 3.4 to komponenter:
A) Inden 2030 skal tidlig dødelighed, som følge af ikke-smitsomme sygdomme, reduceres med en tredjedel gennem forebyggelse og behandling, og
B) mental sundhed og trivsel skal fremmes.
Der mangler indikatorer i forhold til mental sundhed
Når der er flere indikatorer på dette delmål betyder det dog ikke nødvendigvis, at det svarer til disse to komponenter. I dette tilfælde bliver selvmordsrate brugt som indikator for at måle mental sundhed og trivsel i samfundet på en hel generel måde (som proxy indikator). Og dermed er der ikke tale om specifikt at reducere antal af selvmord med en tredjedel, men antallet skal bare give udtryk for samfundets ”status quo” og tendenser i forhold til mental sundhed og trivsel.
Skal mental sundhed blive en succes i verdensmålene, afhænger det af, at indikatorerne for mental sundhed kan måles, da indikatorerne i sidste ende vil bestemme i hvilken grad sundhedsvæsenet inkorporerer målet om mental sundhed i deres arbejde og systemer. Det fastslår fx Pamela Scorza fra Colombia University, New York [2]. Men som hun rigtigt påpeger, er der ikke kerneindikatorer, der direkte målretter mental sundhed og psykisk sygdom i verdensmålene (noget som også fra dansk side tidligere i processen er blevet pointeret [8]), og dette til trods for, at psykisk sygdom er den væsentligste årsag til ikke-dødelige sygdomsbyrde globalt set, hvor angst og depressive lidelser tegner sig for over halvdelen af den byrde [2] [5] [6].
”There are no true indicators of core mental disorders; however, there are two indicators that are closely tied to mental illness: one within target 3.4, suicide mortality rate, and one within target 3.5, coverage of treatment interventions for substance use disorders. Although a reduction of these two indicators would be a significant advance for mental health globally, the majority of the burden of mental ill health is not included in these indicators and will therefore be unmeasured. (…) Ultimately, the indicators will substantially affect the extent to which health systems incorporate the mental health target into their development programmes.[2]
Alle lande er udviklingslande når det handler om mental sundhed
Når det kommer til mental sundhed og psykiatri, kan alle lande i verden betragtes som udviklingslande, hvor store uligheder eksisterer i distributionen af og adgangen til mentale sundhedsressourcer, ikke kun mellem lande, men også inde for landets grænser [3]. Det konkluderer The Lancet Commission for nyligt i deres store rapport i relation til verdensmålene. Og her lægger kommissionen heller skjul på at påpege, at indikatorerne for mental sundhed er utilstrækkelige.
”One of the specific indicators for monitoring mental health in SDGs (suicide mortality rate) tracks a very specific final negative outcome. For an allround effect on global mental health within sustainable development, robust, longterm, and comprehensive monitoring and accountability mechanisms are needed.” [3].
Vi kommer ikke uden om, at et verdensmål om mental sundhed kunne fordre bedre monitorering og ansvar end vi har i dag, men her bliver det op til det enkelte land at eksekvere på området – hvis man vel og mærke kan blive enige om det inden for de næste 12 år. I Danmark ved vi godt, at der er store udfordringer på det mentale og psykiatriske sundhedsområde.
”Der er plads til forbedringer i det danske sundhedsvæsen – blandt andet inden for psykiatrien – og her kan FN-målene anvendes som rettesnor. Sundhed må ikke blive en sovepude, fordi det umiddelbart går godt i Danmark, siger direktør Søren Brostrøm fra Sundhedsstyrelsen.” [7].
Der kommer ingen indikatorer til at måle på mental sundhed i 2030
Men selv om FNs verdensmål om mental sundhed og trivsel kan anvendes som dansk rettesnor og der er faglige og politiske hensigtserklæringer kombineret en stærk interesse fra sundhedsaktørernes side, ændrer det ikke på den kendsgerning, at vi ikke har og givetvis ikke får mere retvisende og optimale globale indikatorer, som vi kan anvende og sammenligne med landene imellem og tage til bedømmelse løbende og i 2030.
Mental sundhed i FNs verdensmål repræsenterer dog en signifikant mulighed for den psykiatriske agenda og kan spille en større rolle end hidtil. Det bliver fastslået af forskerne [1],[2],[3].
Kendsgerningerne er efterhånden så klare og foruroligende, at det ikke kræver megen indsigt for at se, at mental sundhed ikke blot er et afgørende parameter for ens generelle trivsel, funktion og robusthed, men også vitalt for et samfunds infrastruktur og økonomi. Ikke mindst i lyset af at 450-650 millioner mennesker verden over har en psykisk sygdom og som i øvrigt udgør næsten 13 pct. af den samlede globale sygdomsbyrde, heraf depression som den største bidragyder inden 2030 [6], [12], [13].
Den eksplicitte inklusion af mental sundhed i FNs verdensmål repræsenterer således en invitation for regeringer, politiske aktører og sundhedsaktører til at samarbejde endnu tættere for at integrere ”(…) mental health interventions within the context of programmes aimed at other goals and targets, and to measure the impact on those other goals and targets when mental health is addressed.” [2].
Det er dog afgørende, at regeringer er overbeviste om, at psykiatrien og mental sundhed repræsenterer en vital prioritet, og det kræver betydelige ressourcer og investeringer på internationalt, nationalt og samfundsniveau for at kunne skabe bedre forhold for de mange som er ramt og rammes inden for blot de næste 12 år.
Psykisk sundhed i verdensmålene kan betyde et helt nyt og unikt springbræt for den globale udviklingsagenda, men det vil, med forskernes øjne, kræve et integreret tværsektorielt videnskabeligt samarbejde for at bringe den sande betydning af mental sundhed for bæredygtig global udvikling [2].
Mental sundhed står i skyggen af andre sundheds-spørgsmål
Da verdensledere vedtog verdensmålene, forpligtede de sig til handling på en meget større skala end nogensinde før, og mental sundhed som målsætning var ingen undtagelse. Alt for længe har mental sundhed og psykiatri været i skyggen af øvrige sundhedsagendaer, men med ny akkumuleret viden over de seneste årtier og internationale forpligtelser har vi iflg. forskerne ansvaret for at gøre en forskel, og vigtigst af alt har vi behov for en samordnet og koordineret indsats, der involverer alle interessenter [3].
På det internationale plan er det efter alt at dømme klart, at indikatorerne for mental sundhed ikke ændrer sig, mens det på det nationale plan fortsat er et åbent spørgsmål.
Trods den danske regerings senere tids antydninger til området som fx fremlæggelse af visioner og pejlemærker frem mod 2025 for den danske psykiatri [10] samt reference til det internationale område i en politisk aftale [14] kombineret med de senere års nationale mål for sundhedsvæsenet [11] er det endnu ikke klart, hvem der gør hvad, hvordan, hvornår og hvorfor, set i FNs verdensmål-øjemed for det mentale sundhedsområde.
Tre år inde i processen og der er fortsat ingen nye eller forbedrede indikatorer at spore i Danmark. Spørgsmålene hober sig op: Hvor længe skal vi vente, hvilke indikatorer og hvilke data kan vi anvende, og hvad skal der til, for at vi kan blive enige og eksekvere herefter? Det nærmeste vi kommer på danske forpligtelser og ansvar er pt. Danmarks Statistiks monitorering af udviklingen på de to aftalte indikatorer hhv. selvmordsrate og dødelighed på udvalgte sygdomme [9].
Det fortæller dog reelt ikke meget om mental sundhed, psykiatri og dets udvikling, og ikke mindst set lyset af et presset sygehusvæsen og store, komplekse udfordringer for kommuner og almen praksis i Danmark, når det vedrører mennesker med psykisk sygdom.
Den danske ubeslutsomhed og tilsyneladende ineffektive eksekvering på bedre og/eller nye indikatorer på det mentale område skal dog ikke friholde os fra at gøre det lidt mere overbevisende og anerkendelsesværdigt. For det må på ingen måde fortabe sig og blive en syltekrukke blot, fordi det ikke måles specifikt af FN. Vi har alt andet lige behov for et større og bedre tilløbsstykke end hidtil.
Jens Peter Eckardt er chefanalytiker i foreningen Bedre Psykiatri.
Referencer
[1] Skuse (2018) Mental health in the context of economic development. BJPsych International. https://doi.org/10.1192/bji.2018.21
[2] Scorza et al (2018) Mental health: taking its place as an essential element of sustainable global. development. BJPsych International. doi:10.1192/bji.2017.22
[3] Patel et al. (2018) The Lancet Commissions. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development. https://www.thelancet.com/commissions/global-mental-health
[4] Verdensmålene – https://www.verdensmaalene.dk/delm%C3%A5l-og-indikatorer
[5] Eckardt (2015) https://globalnyt.dk/content/den-globale-psykiatri-raaber-paa-investeringer
[6] Eckardt (2014) https://globalnyt.dk/content/ingen-udviklingsmal-uden-mental-sundhed
[7] Danske Patienter (2017) FN’s verdensmål stiller krav til Danmark. Link: https://www.danskepatienter.dk/politik/nyhedsarkiv/fns-verdensmaal-stiller-krav-til-danmark FN’s verdensmål stiller krav til Danmark
[8] The Danish Institute for Human Rights (2015) Sdg data, indicators & mechanisms a human rights reference paper
[9] Danmarks Statistik – FN Verdensmål om Delmål 3.4: Red flere fra at dø af ikke-smitsomme sygdomme, og styrk mental sundhed – https://www.dst.dk/da/Statistik/Sdg/03-sundhed-og-trivsel/delmaal-04/indikator-1#istart
[10] Regeringen 2018 – Vi løfter i fællesskab – En samlet handlingsplan for psykiatrien frem mod 2025. https://sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Vi-loefter-i-faellesskab-sept-2018.aspx
[11] SUM, KL, Danske Regioner – Nationale mål for sundhedsvæsenet – https://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2016/April/Nye-nationale-maal-for-sundhedsvaesenet-skal-oege-kvaliteten-for-patienterne.aspx
[12] Vigo et al. 2016 – Estimating the true global burden of mental illness. The Lancet Psyhiatry. Volume 3, ISSUE 2, P171-178, February 01, 2016. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(15)00505-2/fulltext
[13] Thornicroft et al. 2017. Undertreatment of people with major depressive disorder in 21 countries.Br J Psychiatry. 2017 Feb;210(2):119-124. doi: 10.1192/bjp.bp.116.188078. Epub 2016 Dec 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27908899
[14] Satspuljekredsen 2018 – Aftale om satspuljen på sundhedsområdet for 2019-2022 http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2018/November/PM_Sats_SUM.aspx
