Morten Sodemann
Professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Overlæge på Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital.
Universitets kapacitetsopbygnings-projekter på Gulu Universitetet, Uganda.
Forsker i mødet mellem sundhedsvæsenet og patienter i lavindkomstlande og i Danmark med særligt fokus på sårbare og skrøbelige patienter.
Formand for Global Health Minders netværket, næstformand i Selskab for Indvandrermedicin.
Det er, som altid, de sociale determinanter, der bestemmer hvem der rammes først: de fattige og kort uddannede, (gravide) kvinder, uforberedt front-personale i sundhedsvæsenet og beboere i slumområder.
Epidemien viste også at sociale determinanter opererer på internationalt plan: selvom det var samme virus fik den 3 meget forskellige forløb i de 3 ramte lande – der var tale om 3 forskellige epidemier formet af 3 forskellige sociale virkeligheder.
Epidemier udspiller sig ikke i et vakuum, de falder ikke pludselig ned fra himlen. Ebola bestemmer sig ikke for at være alvorlig, kan ikke selv tage bush-taxaen til byen og kan ikke selv flytte sig over grænser – det er mennesker, der former epidemien. En epidemi er tegn på en samfunds sygdom og skal undersøges og analyseres så vi kan blive klogere.
WHO var meget sene til at indse, at det var alvor denne gang og at der var tale en ebolaepidemi. Selv da der var over 90 bekræftede ebolatilfælde i Guinea fandt man alligevel ja-hatten frem i WHO og valgte en, i bakspejlet helt vanvittig-, vinkel i den første presse meddelelse: man fokuserede på at der var 2 tilfælde hvor ebola prøven var negativ og ignorerede, at der i realiteten var tale om en regulær epidemi (Laurie Garett i Foreign Affairs).
Religion, luftfart, turisme og testosteron
WHO var bange for, at en for klar udmelding ville give problemer med regeringerne i de tre ramte lande, og bange for at påvirke turistindustrien, men de var også bange for at den forestående pilgrimsrejse til Mekka ville blive berørt, så selvom man havde tallene valgte man, politisk, at vende tallene på hovedet og fokusere på et, i sammenhængen bizart ligegyldigt, tal: et mikroskopisk lille antal patienter mistænkt for ebola fejler noget andet (f.eks. malaria, tyfus eller diarre).
De samme politiske filtre var i spil ved SARS epidemien i 2002, hvor Kina var bange for at epidemien ville påvirke handel og turisme, så man tilbageholdt i lang tid de reelle tal. Thailand tilbageholdt det faktiske antal tilfælde af fugleinfluenza i 2004 af de samme grunde.
Global sundhed har ingen hjerne, global sundhed udspiller sig i en politisk og social virkelighed og tager uhensigtsmæssige beslutninger. WHO er et politisk sekretariat med et ry for ekstremt træge beslutningsprocesser og en høj grad af politisk og religiøs indflydelse selv når der er tale om trusler mod global folkesundhed.
Regeringen i Guinea bidrog til den globale forvirring ved for det første, at overhøre Læger uden Grænsers (MSF) ret tydelige nødråb: der er tale om en smitsom dødelig sygdom, der er ude af kontrol.
Den guineanske regering bagatelliserede aktivt deres nødråb, fordi de ikke bryder sig om at fremmede NGO’er blander sig i interne anliggender og der havde åbenbart tidligere været lignende konflikter mellem MSF og regeringen i forbindelse med håndteringen af en (så vidt vides) koleraepidemi.
Kort sagt, den guineanske regering var mande-sure over at MSF by-passede kommandovejene og råbte hjælp. Den guineanske regering bidrog til epidemien ved flere gange at sende ovenud positive meldinger til det afrikanske WHO kontor: vi har styr på det og der kommer ikke nye tilfælde – på et tidspunkt hvor epidemien, da tallene kom frem, var helt ude af kontrol flere steder i Guinea (Laurie Garett i Foreign Affairs).
Verden hørte ikke noget og den globale hjerne tog et af sine langstrakte power naps, mens MSF og tapre sundhedsansatte tog de hårde slag med ebola på jorden.
Det var først da der blev fløjet et ebola tilfælde ind i en storby i Texas direkte fra epidemiens centrum at verden gik i twitter-selvsving og fik øje på fare.
Helt i tråd med drejebogen for en global katastrofe så havde man ikke adgang til tolke på sygehuset i Texas og det blev derfor ikke helt klart hvor patienten kom fra. Personalet var utrænede, havde ikke det korrekte udstyr og smed deres sygehus uniformer og patientens sengetøj på gulvet – dermed bragte de deres kolleger, og resten af USA, i en risiko situation.
WHO havde længe tøvet med at erklære epidemien for en global trussel (”det skal være sidste udvej” var mantraet), men der gik ikke mange sekunder fra det første tilfælde på amerikansk grund før FN tog over, erklærede at epidemien var en global trussel og indsatte en ny leder til at bekæmpe epidemien i stedet for WHO.
Verden lukkede sine grænser og Det internationale flyforbund tillod at lande stoppede flytrafik til og fra de ramte lande i Vestafrika.
Det var en rigtig dårlig ide (selvom det var lovligt), for det betød en betragtelig forsinkelse i etableringen af nødhjælps forsyninger og personale for det var kun FN fly beregnet til FN personale der måtte flyve.
Global prygelknabe
WHO har i bakspejlet haft travlt med at sælge fortællingen om at ebolaepidemien var en helt usædvanlig, kompleks og ekstraordinær katastrofe som menneskeheden aldrig havde set før – en epidemi som ingen kunne have forudset og som spredte sig på en helt ny måde (Citat Margaret Chan WHO Director-General’s på Sixty-eighth World Health Assembly 18th May 2015).
Med den fortælling ville WHO være uden skyld – det var ren force majeure og sådan noget kan man ikke forberede sig på.
Men hvis man lige ser på baggrunden for oprettelsen af WHO, så er der nogle eklatante selvmodsigelser:
”WHO blev oprettet for at kunne håndtere hurtigt spredende epidemier i lavindkomstlande – og set i det lys har WHO fejlet på en helt ubeskrivelig, utilgivelig og uforståelig måde” (Lawrence Gosting, professor of global health, Georgetown University).
Men som Professor David P. Fiddler sagde til en House of Commons komite om indsatsen, så er: WHO fanget mellem det 21. århundredes komplekse diplomati og 19. århundredes statslige adfærd og samarbejdsformer, og er stadig ansvarlig overfor, og underlagt, suveræne staters holdninger og individuelle behov. Ikke nogen nem prygel-knaberolle i en truende pandemi situation, hvor også verdens handel, religion og det internationale fly agentur spænder ben.
Den sorte svane går igen
Og det er her Nassim Nicholas Talebs idé om den sorte svane kommer ind. En sort svane er en metafor for helt usandsynlige finansielle hændelser/situationer.
I bogen The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable, 2nd ed. New York, NY: Random House; 2010) udvider han begrebet til at generelt at kunne omfatte højt profilerede, svært forudsigelige sjældne hændelser i historien.
I mange hundrede år troede man at der kun fandtes hvide svaner, indtil der blev fundet en sort svane i Australien. Selvom det er en meget sjælden hændelse så opfinder vi alligevel en forklaring, der gør fundet forklarligt og forudsigeligt: den er simpelthen bare helt unik og sjælden så vi kunne ikke have forudset det, basta.
Metaforen om den sorte svane køres i stilling når vi har taget fuldstændig fejlbestik af en situation. Vi kører den sorte svane ind når vi har bøffet i det og vi har brug for en afledning. Men var ebolaepidemien så en sort svane?
Gammel virus – ny historie
Ebola er en lille virus med 7 gener, den findes i nogle få varianter, men opfører sig, epidemiologisk set, stort ens hver gang og uden afgørende mutationer.
Allerede i 1982 fandt et forskerhold, at der var tegn på pågående ebolaspredning i de nu ramte lande i Vestafrika – artiklen blev fundet frem af journalister på New York Times (ikke af WHO…) og den videnskabelige artikel konkluderede, i 1982, at Liberia burde inkluderes i ebola-zonen.
Og igen i 2005 fandt man at 9 procent af de patienter, der havde været mistænkt for lassa-feber (virus i familie med ebola) men som ikke havde lassa-feber faktisk havde ebola virus i stedet.
Så ebola-virus har cirkuleret i de ramte lande i over 30 år og er ikke nogen nyhed. Under den hidtil, før aktuelle, største ebola epidemi i 2000 i Uganda var der flere ebola tilfælde i by-lignende områder, så det var heller ikke en helt usædvanlig og uforudsigelig hændelse at ebola-virus fulgte med når patienter fra landet søgte mod behandling eller begravelser i byerne.
Samme epidemi i Uganda gav i øvrigt anledning til følgende konklusion fra en førende ebola-forskergruppe om de væsentligste forhindringer: utilstrækkeligt beskyttelsesmateriale, dårligt uddannet personale, høj dødelighed blandt sundhedsansatte, ukontrollerede rygter og stigmatisering af ebolaoverlevere og deres familier.
Det er altså heller ikke helt nye og komplekse forhindringer den aktuelle epidemi udfordrede verden med.
De flagermus, der mistænkes for at huse virus, har altid levet i de ramte lande og børnene i det område, hvor de første tilfælde opstod i Guinea kan nu fortælle, at de længe havde fanget de store frugtflagermus i net, ristet dem og spist dem – det samme har man fundet i Congo, Uganda og ved Nipah-virus (flagermus overført virus) epidemier i Asien.
At sundhedsvæsenet i Liberia og Sierra Leone er svage og under opbygning efter borgerkrige er ikke nogen hemmelighed – faktisk er den lave behandlingskvalitet på afrikanske sygehuse (75 procent af patienter modtager suboptimal behandling og det meget lave antal nationale læger (70 procent af landets læger forlader landet) veldokumenteret i mange lande, ikke kun i de ramte lande.
Sierra Leone’s sundhedsminister blev overrasket over den kaotiske håndtering af patienter men havde kun én tankevækkende kommentar: ”vi troede vores sundhedsansatte var bedre uddannede og havde mere viden”.
De tre ramte lande har tilstødende grænser i et trekantsområde med høj grad af grænsemigration. Heller ikke det er nogen nyhed men blev alligevel lanceret som en hidtil ukendt barriere i bekæmpelsen af ebola.
En blødende tropisk medie-darling
At der er mange ritualer omkring begravelser er heller ingen nyhed og at det er en risiko i forbindelse med epidemier har man vidst i årtier: under den første koleraepidemi i Guinea-Bissau (nord for Guinea) i 1987 var begravelsesritualer en drivkraft i epidemien og der blev også her smuglet patienter ud af sygehuse gennem karantæneafspærringer for at kunne overholde ritualerne.
Heller ikke begravelsers betydning for epidemi-bekæmpelse er en nyhed. Selvom medierne sælger ebola som en tropisk dødelig virus hvor det bløder fra øjne, mund og ører, så er den sørgelige og kedelige sandhed at 3 ud af 4 ebola patienter dør af….simpel væskemangel pga diarre, ikke pga nedblødning.
Det er heller ikke nogen nyhed for dem, der kender til sygdommen, men det lykkes medierne, og politikerne, at gøre blødende ebola-patienter til en bedre medie-darling end tyndskid.
At der også er donor-darlings involveret tyder flere ting på: Selvom Guinea er 5 gange så stort et land som Sierra Leone og Liberia fik de sidstnævnte betydeligt mere støtte under epidemien.
Mens ét laboratorium i Monrovia, Liberia kunne lave 200 tests per dag, så kunne alle laboratorier i hele Guinea kun lave 100 tests tilsammen per dag. Ebola-dødeligheden i Guinea var over dobbelt så høj som i Sierra Leone og 50 procent højere end i Liberia. Et grimt, men ubønhørligt og simpelt, kvalitetsmål.
Katastrofer er det nye sort
Der findes sorte svaner, men ebola var bestemt ikke en af dem. Der er masser af erfaring med epidemier, også ebola, som ikke blev anvendt, fordi der kun er en politisk hjerne i WHO – ekspert-hjernen blev sparet væk og så længe man fastholder at staters suverænitet er vigtigere end klodens helbred, så vil der være brug for at køre de sorte svaner i stilling.
Den eneste sorte svane, der har været i den aktuelle epidemi må være den helt uhyrligt tykpandede globale ligegyldighed overfor et kontinent, der savner et seriøst sundhedspolitisk løft og som fortjener bedre end den amatøragtige optræden som specielt det afrikanske WHO-kontor fremviste.
Men i sidste ende er WHO bare et system af dysfunktionelle sekretariater for suveræne stater, der ikke vil betale for et fungerende professionelt hurtigt arbejdende WHO – og det er måske i virkeligheden den største trussel mod verdenssundheden.
Der er ikke brug for sorte svaner, men vilje til at opbygge en global hurtig hjerne, der kan og vil bruge eksisterende viden til at forebygge næste epidemi uden usynlige modspillere som suverænitet, religion, turisme, flyfart eller blind frygt.
Ebola var ikke den sorte svane vi ville have den til at være. Katastrofer skal ses som det normale og skal forberedes som sådan.
Som Dr. Sakoba Keita, Guinea’s National Ebola Response Co-ordinator sagde på et lessons learnt møde I WHO i 2015: Infektioner er lige som mennesker: de fødes, lever og dør. Men mennesker kan bestemme om infektioner skal fuldføre den cyklus. Det er mennesker der kan bryde cirklen.
